¿Quién va a pagar la cuenta?

El pasado 21 de mayo, Jim Kim, presidente del Banco Mundial, se dirigió a los miembros de la Asamblea Mundial de la Salud reunidos en Ginebra con un discurso que, según algunos, hará historia por su firme defensa de la cobertura universal de salud.  

Entre las cosas que dijo el bueno de Kim destacaba su crítica a los gastos directos en salud: “La cuestión de los pagos en el acceso a los servicios es clave. Cualquiera que haya provisto atención sanitaria a los pobres sabe que incluso pagos nimios pueden reducir drásticamente el uso de los servicios que necesitan”. A lo que añadió: “Esto es tanto injusto como innecesario. Los países pueden reemplazar las pagos de acceso a los servicios por un abanico de modelos que financiación sostenible que no supongan un riesgo de que los pobres acaben en una atadura potencialmente mortal”.

¿Pueden realmente? Varios gobiernos africanos han adoptado medidas para eliminar las cuotas de acceso a servicios de salud, en la mayoría de casos para los grupos más vulnerables. Los datos muestran que la eliminación o exención de pagos tiene el efecto esperado del aumento de uso de los servicios, pero también otros menos agradables como la sobrecarga laboral, la caída en la calidad asistencial, la escasez y ruptura del suministro de medicación y otros productos y la discriminación por la asimetría en la información referente a las condiciones y mecanismos de exención o reembolso de gastos.

La eliminación de cuotas también puede influir sobre las conductas de los usuarios. En Burkina Faso, según explica Robert Soeters, la exención de pagos establecida en 2008 para niños menores de cinco años y mujeres embarazadas ha creado tal presión asistencial que los escasos trabajadores ya no tienen tiempo para realizar actividades de planificación familiar, lo que redunda a su vez en un aumento del número de hijos por unidad familiar (la tasa de fertilidad del país es de 6,1, la más alta de África).

En países de bajos ingresos, los pagos que se exigen para disfrutar de servicios de salud tienen dos efectos: discriminan el acceso según capacidad adquisitiva y son una parte, en ocasiones significativa, de la financiación del servicio. Su eliminación aumenta la demanda al tiempo que reduce los recursos para afrontarla, lo que exige disponer de suficientes fondos alternativos, idealmente a través de los presupuestos públicos.

El problema es que muchas economías son todavía tan frágiles que no tienen margen para aumentar su espacio fiscal: en el mejor de los casos, deberían tasar las rentas formales con tipos de hasta ¡el 100%! Si esto no es factible, entonces, ¿quién va a pagar la cuenta?