La excepción china

Considerados en su conjunto, los países más desiguales tienden a tener peores indicadores de salud que los países que lo son menos. Que esa tendencia haya sido verificada repetidas veces no quiere decir que no haya excepciones, o que el Gobierno de una nación no pueda tomar medidas políticas para contrarrestar los efectos de la desigualdad sobre el bienestar de su población.

Tomemos el ejemplo de China y la India. Entre 1960 y 2009, ambos gigantes asiáticos experimentaron impresionantes mejoras en varios indicadores básicos, pero no al mismo ritmo. Por ejemplo, hace cuatro años en India 66 de cada 1.000 niños fallecían antes de alcanzar su 5º cumpleaños, cifra que se reducía a 19 en el caso de China. La esperanza de vida al nacer en la antigua colonia británica se incrementó en ese mismo periodo en 23 años, de los 42 a los 65,  frente a los 27, de los 47 a los 74, de su vecino y rival comercial y político.

Y sin embargo, China es más desigual que India. De hecho, si tomamos como criterio el ahora cuestionado pero todavía referente coeficiente Gini, mucho más: 47 frente a 33,4. Incluso al compararse entre sí ambos gigantes asiático tampoco se ajustan a otro criterio clásico por el cual los países democráticos tienden a disfrutar de mejor salud que los que no lo son.

¿Por qué China adelanta a India en sus indicadores de salud? El mayor retraso indio se asocia a tasas superiores de enfermedades infecciosas y de mortalidad materna e infantil, que a su vez se relacionan con un mayor tamaño de las familias. Como explica el profesor sueco Hans Rosling, existe una fuerte conexión inversa entre el número de hijos y la esperanza de vida: cuanto menor es el tamaño del hogar, mayor es la probabilidad de reducir la mortalidad materna e infantil y de vivir más tiempo.

China impuso por la fuerza a finales de los 70 su muy polémica política de hijo único, que pese al sufrimiento personal causado y a las continuas críticas sobre su aplicación sigue en vigor hoy día. Los datos sugieren que tal decisión ha contribuido decisivamente a incrementar las condiciones de vida de sus habitantes y a convertir al antiguo imperio del centro en superpotencia mundial. La pregunta es si el precio pagado ha valido la pena.  

El libre comercio no puede con la tuberculosis

La Organización Mundial del Comercio (OMC) defiende que “la apertura de los mercados nacionales al comercio internacional, con sus justificadas excepciones o una adecuada flexibilidad, alentará y contribuirá al desarrollo sostenible, aumentará el bienestar de las poblaciones, reducirá la pobreza y promoverá la paz y la estabilidad”, lo que no es poco.

Si el libre comercio conduce al bienestar reduciendo la pobreza, ello debería significar una disminución de las enfermedades que están asociadas a esta última, como la tuberculosis. Siguiendo la lógica del argumento, un país con una alta carga de esta enfermedad la podrá mitigar si sus niveles de pobreza descienden, lo que podría conseguir, según la OMC, abrazando políticas de libre comercio.

¿Es eso cierto? Kayvan Bozorgmehr y Miguel San Sebastián, dos investigadores de la Universidad de Umeå en Suecia, han querido averiguar si el hecho de que un país adopte el libre comercio tiene impacto sobre la incidencia de la tuberculosis. Los resultados fueron publicados la semana pasada en la revista “Health Policy & Planning”.  

Los autores del estudio tomaron los 22 países con mayor carga de tuberculosis y relacionaron la evolución de su tasa de incidencia de tuberculosis entre 1990 y 2010 con una seria de indicadores que mostraban su grado de exposición al libre comercio. Tras un análisis estadístico francamente complejo con el que quisieron controlar un buen número de variables de confusión, concluyeron que adentrarse en el proceloso mundo de la liberalización económica no mejoraba la incidencia de esa enfermedad. Es más, el único factor que pudieron asociar de manera positiva fue, curiosamente, la pertenencia a la OMC: los países miembros de esta organización tenían mayores tasas de tuberculosis que los no miembros, y un mismo país tendía a tener más tuberculosis después de su ingreso en la institución que antes.

 

Puede que el libre comercio facilite una mayor fuente de ingresos nacionales, pero parece que eso no es suficiente para hacer frente a las enfermedades asociadas con la pobreza. Al menos, no para la tuberculosis. En otra investigación publicada en 2012, George Ploubidis y sus colegas de la LSHTM estudiaron la relación entre las tasas de incidencia y prevalencia de esta enfermedad y sus determinantes socio-económicos a lo largo de la década 2000-2009 en los países que comprenden la región europea de la OMS. Sus datos concluyen que tanto la evolución del PIB como la distribución de éste entre los diferentes grupos de población condicionaban hasta el 50% de la variabilidad de la tasa de tuberculosis, lo que indica que no sólo es cuánta riqueza se genera, sino también, y con el mismo grado de importancia, cómo se reparte.

¿De qué mueren los niños en los países ricos?

Es conocida la relación entre desigualdad de ingresos y mortalidad infantil en países en desarrollo, e incluso el hecho de que los niños de países de ingresos medios con mayores tasas de desigualdad doméstica tienen menos probabilidad de recibir intervenciones sanitarias esenciales que los de países más uniformemente pobres.

 ¿Sucede lo mismo en el otro extremo de la balanza? Hace unos días UNICEF daba a conocer su nuevo estudio sobre la situación de la infancia en los países desarrollados, que bien podría haberse llamado sobre informe sobre el malestar de la infancia en medio de la abundancia. Y ello porque pese a la evidencia de los progresos, sigue habiendo datos sorprendentes, como la muy mala clasificación de países de altos ingresos como EE UU, Canadá o el Reino Unido en la tabla de mortalidad infantil, definida como la posibilidad de fallecimiento antes de los 12 meses de vida por cada 1.000 nacidos vivos.

Una interpretación espontánea de estos datos, que es la que sugiere UNICEF, es que no se trata tanto de una cuestión económica como de voluntad política: al fin y al cabo, insisten, las cifras no establecen una relación entre la riqueza nacional medida por el PIB de los países y el correspondiente grado de bienestar infantil (que además de la tasa de mortalidad infantil incluye otras dos variables).

¿Pero qué ocurre si en vez del PIB empleamos el índice de desigualdad económica interna como indicador? Eso es lo que hicieron D. Collison y sus colegas en un artículo aparecido en 2007 en la revista Journal of Public Health. Utilizando datos publicados precisamente por UNICEF entre 2003 y 2006 y que correspondían al período 2001-2004, relacionaron el nivel de desigualdad de los 21 países más ricos de la OCDE para los que disponían de datos con sus tasas de mortalidad infantil, en esta ocasión antes de los cinco años.

Los resultados fueron contundentes: existía una fuerte correlación entre el nivel de inequidad en la distribución de los ingresos dentro del país y la tasa de mortalidad infantil (<5 años). Dicha correlación persistía incluso al excluir en el análisis a EE UU, para eliminar el posible grado de distorsión del gigante norteamericano:

 

 

Es cierto que los criterios de UNICEF son diferentes (mortalidad hasta los 12 meses y lista más amplia de países) y tal vez el mismo análisis arrojara otros resultados. Ello no obsta para creer que las conclusiones de Collison y sus colegas podrían seguir siendo actuales, y que lo que de verdad amenaza la vida de los niños no es el nivel de riqueza del país sino su distribución desigual.

La domesticación del gasto en salud

La última edición del informe “Financing Global Health” correspondiente a 2012, hecha pública hace unas semanas, se presentó con el provocativo subtítulo  “¿El final de la edad dorada?” El interrogante venía a cuento por la constatación empírica de que la inversión en salud global de los donantes se ha estancado después de una década prodigiosa de aumento anual constante y sin parangón.

El informe del Instituto de la Medición y Evaluación en Salud (IHME) incluye sin embargo otro dato también llamativo: en paralelo a este parón en la transferencia de recursos entre naciones, que no sabemos si es un efecto temporal asociado a la crisis o una tendencia más profunda que ha llegado para quedarse, el gasto gubernamental en salud de los países en desarrollo que tiene su origen en los recursos propios no ha truncado su marcha ascendente, y entre 2009 y 2010 se ha incrementado en un 6%. Dicho aumento está liderado por los países de Asia Oriental, especialmente China (que paradójicamente ha seguido recibiendo dinero de iniciativas como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria), y alcanzó, para todas las regiones, la impresionante cifra de 521 mil millones de dólares.

¿Significa esto el fin de la ayuda internacional en salud (IAS) en un futuro no muy lejano? Depende. Por un lado, sabemos que la AIS tiene un claro efecto sustitutorio: cuando aumenta la AIS, disminuye la proporción de gasto en salud que tiene como fuente los propios recursos del país; y al contrario, cuando disminuye la AIS, sube el esfuerzo doméstico.

Por el otro, como señala el informe del IHME, no hay una correspondencia exacta entre presentar mayor carga de enfermedad y ser receptor de mayor parte de AIS: de los 20 países que soportan la cifra más alta de años de vida ajustados por discapacidad, sólo 12 están entre los que más AIS obtienen. Ahora bien, y aquí viene el matiz, de los 8 restantes, siete son países de ingresos medios, siguiendo la clasificación del Banco Mundial.

El número de países africanos en transición hacia la categoría de ingresos medios no para de crecer, y sin embargo, no todos los que mejoran su economía se encuentran en camino de alcanzar el 15% de su presupuesto para salud, como se comprometieron. Por eso hay quien pregona que la ayuda se ha dar primordialmente al más pobre, no necesariamente al más enfermo si ya es capaz de empezar a espabilarse por su cuenta y domesticar de manera paulatina y sostenida su gasto en salud.

El matrimonio es malo para la salud (de las mujeres)

[Esta entrada se publica conjuntamente con Health is Global]

Contra la que idea de que el VIH afecta sobre todo a los más pobres, varios estudios han mostrado de manera consistente en el tiempo y hasta ahora que las mujeres africanas tienen más riesgo de adquirir el virus que causa el sida conforme su estatus socio-económico es superior. 

¿Por qué? Las razones aducidas son básicamente dos: una, que las mujeres profesionales africanas tiene más parejas sexuales consecutivas a lo largo de su vida (en forma de monogamia serial); y dos, que muchas mujeres alcanzan un mejor estatus precisamente al contraer matrimonio con hombres más pudientes que a su vez tienen más de una pareja sexual concomitante.

La relación entre el estado marital y la vulnerabilidad de las mujeres frente al VIH lleva tiempo documentándose. Lo que es más novedoso es la evidencia de que para muchas de ellas el matrimonio es una vía de escape de la pobreza que obedece a un cálculo racional que se va reajustando según un análisis de coste-beneficio.

Una investigación cualitativa recién publicada en Global Public Health ilustra este hecho. Lucy Mkandawire-Valhmu y sus colegas han analizado la relación entre matrimonio y VIH entre un grupo de mujeres seropositivas del sur de Malaui, un país pobre en el que las mujeres son todavía más pobres que los hombres.

Para las 72 participantes en doce grupos de discusión, casarse obedecía básicamente a dos deseos: escapar de la pobreza y hacerse compañía entre ambos esposos. Tales deseos persistían incluso frente a la evidencia de que tanto las normas culturales como su propia experiencia vital les decían que su marido tendría sexo regular fuera de ese matrimonio.

Con frecuencia dichas mujeres, que experimentaban asiduamente violencia doméstica, o eran abandonadas tras el nacimiento de sus hijos o bien se quedaban viudas, tras lo que volvían a casarse una o dos veces consecutivas más: en el itinerario, en algún momento, acababan siendo diagnosticadas por VIH.

Tras esas vivencias una parte de ellas considera sin embargo que el matrimonio ya no les compensa por lo que finalmente han preferido ser pobres de nuevo y volver a estar solas antes que juntarse con otro hombre:

“Sufrí por un largo tiempo. Estar con un hombre no me beneficia en nada. Sólo aumentarán mis problemas. Prefiero quedarme sentada en mi casa [lo que supone pasar hambre y soledad] e intentar que mi vida siga adelante”.

A cargo del Estado ¿Global?

En su obra ya clásica “A cargo del Estado” el sociólogo holandés Abram de Swaan hace un recorrido histórico para tratar de demostrar la tesis de que el surgimiento del Estado del Bienestar moderno es el resultado de un conflicto entre pobres y ricos al que estos últimos intentan dar solución a través de la acción colectiva, primero en forma de instituciones caritativas y después, dadas las deficiencias de la voluntariedad para repartir la carga equitativamente entre las élites, a través de organizaciones de carácter público financiadas con tributos obligatorios.

En ese marco de pensamiento, el llamado modelo europeo de sistema de salud, en sus muy variadas modalidades, basado en la mancomunación de los costes entre sanos y enfermos y pudientes y desfavorecidos, surgiría parejo al emerger del capitalismo y la necesidad de mitigar sus efectos indeseados utilizando el papel corrector del Estado.

Expertos como Gorik Ooms y sus colegas interpretan que la explosión de las iniciativas de salud global que hemos experimentado en los últimos diez años no es más que un reflejo, a escala planetaria, del mismo proceso. Al fin y al cabo, arguyen, organizaciones como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis o la malaria o la Alianza GAVI de vacunación infantil no dejan de ser más que instituciones caritativas a lo grande: ayudan a poblaciones muy vulnerables y desposeídas en países poco desarrollados con aportaciones voluntarias del Norte opulento, que se enzarza periódicamente en discusiones inacabables sobre quién debe pagar, cuánto debe contribuir y a dónde deben ir los recursos.

La Iniciativa Conjunta sobre Acción y Aprendizaje pretende superar esta fase, e inspirándose en el proceso histórico vivido por Occidente, forjar un movimiento de acción colectiva global que conduzca a un tratado internacional sobre responsabilidades nacionales e internacionales en salud.

La propuesta se antoja muy sugerente, pero se enfrenta a una paradoja temporal. Siguiendo la lógica descrita por de Swaan, un tratado internacional en salud como el descrito debería nacer de la necesidad de hacer frente a la desigualdades globales en la distribución de la riqueza y de la salud por medio de la acción colectiva internacional. El caso es que si bien dichas desigualdades siguen siendo evidentes, las diferencias entre países ricos y pobres están menguando al tiempo que crecen las inequidades dentro de cada uno de esos países, resituando el campo de batalla en el marco del conflicto nacional interno.  Las tendencias macroeconómicas, de seguir así, debilitarían las condiciones históricas para la emergencia de una acción colectiva global y volverían a poner el foco progresivamente en la responsabilidad de los Estados nacionales, a cuyo cargo estaría la salud de sus ciudadanos.  

Cobertura Universal vs. Esperanza de Vida

Tras la resolución de la Asamblea de Naciones Unidas de diciembre pasado respaldando la idea parecía que no había más discusión que saber cómo conseguirlo: la Cobertura Universal de Salud (CUS) sería la gran apuesta del sector para la agenda post-2015, la que, en teoría, debe sustituir a los actuales ODM. La cosa estaba cruda, porque muchos han defendido –y siguen defendiendo- que después del boom de la década del 2000 a la salud se le ha pasado el turno. Pero los reiterados llamamientos de la OMS a centrarse en una única meta para soslayar el divide-y-vencerás parecían haber dado fruto: todos a favor la CUS.

La Cobertura Universal de Salud es un sistema por el que un país proporciona a sus ciudadanos un paquete básico de servicios de salud sin que ello les ponga en riesgo de gastos catastróficos. Suena excelente, pero no está exento de polémica: dejando al margen lo problemático de definir quién puede acceder, a qué y quién lo paga, la principal crítica nace de la evidencia de que el acceso a servicios, aunque importante, no es el único factor para aumentar el estado de salud de los individuos. Determinantes sociales tan poderosos como la educación, el agua y el saneamiento, el estatus socio-económico y otros pueden, en ocasiones, tener igual o mayor influencia. En definitiva, la CUS no es un indicador de resultado sino un medio de intentar conseguir más salud, por lo que, según sus oponentes, no sirve como objetivo del milenio.  

Así las cosas, a la susodicha le ha salido una seria competidora: la esperanza de vida. Se trataría de fijar unas metas de ganancias en años de vida al nacer para los países menos desarrollados, sean en términos absolutos (alcanzar los 60 años en una década, por ejemplo) o relativos (aumentar un 10% anual durante la próxima década, otro ejemplo). Parece fácil, pero no lo es. La esperanza de vida media no mide su reparto entre grupos poblacionales desiguales, lo que podría llevar a la paradoja de que un país la mejorara al tiempo que incrementa la distancia entre los grupos que viven más y los que menos. Para solucionarlo podrían establecerse metas de aumento de años diferenciadas por poblaciones según su punto de partida. Eso tampoco está exento de dificultades técnicas, empezando por las enormes deficiencias de registro de individuos en la mayoría de países pobres: lo que no se cuenta, no existe.

En el trasfondo del debate subyace la cuestión de si preferimos poner nuestros esfuerzos en la equidad en el proceso (CUS) o en el resultado (esperanza de vida). Aunque como argumenta Amartya Sen, puede que ambos aspectos sean indisociables.