El VIH como enfermedad de la riqueza

En homenaje a Ned Hayes (1956-2013)

En contra de la percepción tradicional más extendida, la probabilidad de que una mujer africana adquiera el VIH no es inversamente proporcional a su estatus socio-económico (cuanto más pobre, más riesgo), sino al revés. Dos de las principales razones aducidas son el deseo de las mujeres de abandonar la escasez por medio del matrimonio con varones mejor situados que ellas y que a su vez mantienen varias relaciones paralelas y el hecho que relaciona el estatus superior de la mujer con el incremento de su actividad sexual.

Este fenómeno sin embargo no es observable sólo entre individuos según género y grupo socio-económico, sino también entre países. Ashley M. Fox, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, ha estudiado los determinantes sociales y económicos de la serología del VIH en el África Subsahariana y ha encontrado ese tipo de datos que los anglosajones llamarían contra-intuitivos, y que aquí preferimos denominar anti-prejuicios.

Por ejemplo, explica el autor, existe un creciente corpus de evidencia que indica que no sólo los más pudientes, dentro de cada uno de los países subsaharianos, cuentan con mayor riesgo de exposición frente al virus, sino que las naciones más afectadas por el VIH son las que además tienen un PIB más elevado. A esta asociación de factores se la conoce como el gradiente seropositividad-bienestar: a mayor riqueza, más VIH.

Pero Fox no sólo indaga en la relación entre riqueza absoluta y extensión de la pandemia del VIH, sino también en la desigualdad como factor de riesgo. Tomando como medida distributiva de los recursos económicos el coeficiente Gini, nuestro investigador establece una asociación clara entre grado de desigualdad y carga de la enfermedad: cuanto más inequitativo es el reparto de la riqueza en un país subsahariano, mayor es su tasa de prevalencia del VIH.

La asociación entre desarrollo socio-económico y aumento de infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH, parece tan sólida que incluso el descenso observado en lugares como Zimbabue se ha atribuido en parte a la acelerada crisis económica del país: al empobrecerse, los varones tienen menos recursos para mantener múltiples relaciones con más mujeres.

Como argumenta Fox, estas cifras deberían conducirnos a replantear ideas preconcebidas incrustadas en el imaginario colectivo (incluido el académico) y a repensar las estrategias de prevención de una de las dolencias que causa mayor impacto en amplias zonas de África.

[Esta entrada se publica conjuntamente con Health is Global]

El matrimonio es malo para la salud (de las mujeres)

[Esta entrada se publica conjuntamente con Health is Global]

Contra la que idea de que el VIH afecta sobre todo a los más pobres, varios estudios han mostrado de manera consistente en el tiempo y hasta ahora que las mujeres africanas tienen más riesgo de adquirir el virus que causa el sida conforme su estatus socio-económico es superior. 

¿Por qué? Las razones aducidas son básicamente dos: una, que las mujeres profesionales africanas tiene más parejas sexuales consecutivas a lo largo de su vida (en forma de monogamia serial); y dos, que muchas mujeres alcanzan un mejor estatus precisamente al contraer matrimonio con hombres más pudientes que a su vez tienen más de una pareja sexual concomitante.

La relación entre el estado marital y la vulnerabilidad de las mujeres frente al VIH lleva tiempo documentándose. Lo que es más novedoso es la evidencia de que para muchas de ellas el matrimonio es una vía de escape de la pobreza que obedece a un cálculo racional que se va reajustando según un análisis de coste-beneficio.

Una investigación cualitativa recién publicada en Global Public Health ilustra este hecho. Lucy Mkandawire-Valhmu y sus colegas han analizado la relación entre matrimonio y VIH entre un grupo de mujeres seropositivas del sur de Malaui, un país pobre en el que las mujeres son todavía más pobres que los hombres.

Para las 72 participantes en doce grupos de discusión, casarse obedecía básicamente a dos deseos: escapar de la pobreza y hacerse compañía entre ambos esposos. Tales deseos persistían incluso frente a la evidencia de que tanto las normas culturales como su propia experiencia vital les decían que su marido tendría sexo regular fuera de ese matrimonio.

Con frecuencia dichas mujeres, que experimentaban asiduamente violencia doméstica, o eran abandonadas tras el nacimiento de sus hijos o bien se quedaban viudas, tras lo que volvían a casarse una o dos veces consecutivas más: en el itinerario, en algún momento, acababan siendo diagnosticadas por VIH.

Tras esas vivencias una parte de ellas considera sin embargo que el matrimonio ya no les compensa por lo que finalmente han preferido ser pobres de nuevo y volver a estar solas antes que juntarse con otro hombre:

“Sufrí por un largo tiempo. Estar con un hombre no me beneficia en nada. Sólo aumentarán mis problemas. Prefiero quedarme sentada en mi casa [lo que supone pasar hambre y soledad] e intentar que mi vida siga adelante”.

Los riesgos del ascensor social (para las mujeres)

La idea de que pobreza y enfermedad están íntimamente ligadas subyace en prácticamente cualquier conversación en torno a la salud global. Que ambas condiciones se retroalimentan en lo que se ha venido en llamar, reiteradamente, un círculo vicioso, ha devenido axioma en el sector. De hecho, existen abundantes pruebas de que tal relación bidireccional es firme, aunque en ocasiones algunos datos inesperados nos hacen preguntarnos hasta qué punto es así.

Está claro que el VIH/SIDA es una enfermedad que empobrece si no se tiene acceso a los cuidados necesarios, como todavía sucede en muchas partes de África: la persona afectada, usualmente en edad productiva, no puede trabajar, y un familiar debe abandonar sus propias tareas o la escuela para hacerse cargo del enfermo. Lo que no está tan claro es que la pobreza per se sea un factor de riesgo para la adquisición del VIH.

Un goteo de estudios llevados a cabo en diferentes países africanos a lo largo de varios años y resumidos por Gillespie y sus colegas en 2007 indicaron que no existe una clara correlación entre pobreza y riesgo de adquirir el VIH, y que de hecho, especialmente cuando hablamos de mujeres, lo contrario puede ser más fácil de sostener: las investigaciones tendieron a encontrar una asociación positiva entre un mayor estatus socioeconómico y el VIH. Dicha asociación también podía establecerse con la migración económica (la que se emprende por el deseo de mejorar la propia situación), pero no, en general, respecto al nivel educativo, que solía tener un carácter protector.

Otra investigación posterior, publicada en 2008 y llevada a cabo en Tanzania, abundaba en la misma línea: a mayor estatus socioeconómico de la mujer, mayor probabilidad de riesgo frente al VIH. En este caso, ni siquiera el nivel educativo actuaba como contrapeso, como en los otros. Una más reciente todavía, en forma de tesis doctoral de 2011, no sólo establece una asociación entre riesgo de VIH y mayores ingresos entre un grupo de mujeres de Camerún, sino que tal relación también es positiva respecto al grado de acceso al sistema de salud, el poder sobre las decisiones domésticas y, en contra de toda expectativa, el grado de conocimiento del VIH.

A veces, pensar fuera del marco establecido puede ser más cercano a la realidad que conformarse con una frase hecha.

[Esta entrada se publicó originalmente en el blog de ISGlobal]