Los límites de la apropiación nacional

Uno de los grandes principios por los que debe regirse la cooperación internacional al desarrollo para darse por buena es el de apropiación. Parte de los 5 magníficos originales de la Declaración de París, se sustenta sobre la idea-fuerza de que el receptor de la ayuda no puede ser un mero espectador, sino el actor principal que decide cuál es beneficio a obtener, cómo se persigue y a quién alcanza.

El principio de apropiación ha sido hasta ahora más fácil de expresar que de cumplir. Son múltiples las críticas que señalan que la manía controladora del donante, lo que técnicamente denominamos condicionalidad, ha encontrado siempre el camino por imponerse: a veces con subterfugios, otras de cara y sin complejos.

Paradójicamente, la reorganización de los flujos financieros internacionales (lo que en Occidente llamamos crisis) va a ayudar a que los procesos de apropiación nacional de las políticas se acelere, incluso contra la voluntad del país receptor. De hecho, cada vez más voces abogan por poner ahora el énfasis también en la mejora de la redistribución interna de los recursos, y no, o no solo, en paliar la desigualdad de ingresos en el Norte respecto el Sur. Es una idea atrayente, sí, pero que presenta algunas importantes limitaciones.

Tomemos como ejemplo los dos grandes mecanismos multilaterales de cooperación en salud: el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, y la Alianza Global por la Inmunización y las Vacunas (GAVI). Ambos organismos cuentan con estrictos criterios de elegibilidad: si el PIB per cápita del país que solicita apoyo crece por encima de un determinado umbral, queda fuera. Cierto, no de sopetón: se le concederá un periodo transitorio. Una vez acabado éste, sin embargo, debe valerse por sí mismo.

Este enfoque presenta un problema fundamental, y es que no garantiza que los grupos de población que se beneficiaban de la presencia del programa multilateral vayan a recibir el mismo apoyo ni en términos cuantitativos ni cualitativos por parte de su propio gobierno. Sabemos por ejemplo, que en aquellos lugares en los que sólo por muy poco GAVI no actúa, la tasa de vacunación infantil es sensiblemente menor que en otros sitios más pobres pero merecedores de la atención internacional.

También sabemos, por poner otro ejemplo, que el Fondo Mundial mantiene el apoyo a la prevención del VIH entre grupos socialmente excluidos incluso en países de rentas medias por temor a que pese a contar con recursos suficientes las autoridades locales no lo consideren una prioridad, o no lo consideren a secas. ¿Qué sucedería si, siguiendo la lógica del principio de apropiación, decidiéramos que ya no es nuestra responsabilidad financiar esas políticas?

La excepción china

Considerados en su conjunto, los países más desiguales tienden a tener peores indicadores de salud que los países que lo son menos. Que esa tendencia haya sido verificada repetidas veces no quiere decir que no haya excepciones, o que el Gobierno de una nación no pueda tomar medidas políticas para contrarrestar los efectos de la desigualdad sobre el bienestar de su población.

Tomemos el ejemplo de China y la India. Entre 1960 y 2009, ambos gigantes asiáticos experimentaron impresionantes mejoras en varios indicadores básicos, pero no al mismo ritmo. Por ejemplo, hace cuatro años en India 66 de cada 1.000 niños fallecían antes de alcanzar su 5º cumpleaños, cifra que se reducía a 19 en el caso de China. La esperanza de vida al nacer en la antigua colonia británica se incrementó en ese mismo periodo en 23 años, de los 42 a los 65,  frente a los 27, de los 47 a los 74, de su vecino y rival comercial y político.

Y sin embargo, China es más desigual que India. De hecho, si tomamos como criterio el ahora cuestionado pero todavía referente coeficiente Gini, mucho más: 47 frente a 33,4. Incluso al compararse entre sí ambos gigantes asiático tampoco se ajustan a otro criterio clásico por el cual los países democráticos tienden a disfrutar de mejor salud que los que no lo son.

¿Por qué China adelanta a India en sus indicadores de salud? El mayor retraso indio se asocia a tasas superiores de enfermedades infecciosas y de mortalidad materna e infantil, que a su vez se relacionan con un mayor tamaño de las familias. Como explica el profesor sueco Hans Rosling, existe una fuerte conexión inversa entre el número de hijos y la esperanza de vida: cuanto menor es el tamaño del hogar, mayor es la probabilidad de reducir la mortalidad materna e infantil y de vivir más tiempo.

China impuso por la fuerza a finales de los 70 su muy polémica política de hijo único, que pese al sufrimiento personal causado y a las continuas críticas sobre su aplicación sigue en vigor hoy día. Los datos sugieren que tal decisión ha contribuido decisivamente a incrementar las condiciones de vida de sus habitantes y a convertir al antiguo imperio del centro en superpotencia mundial. La pregunta es si el precio pagado ha valido la pena.  

¿De qué mueren los niños en los países ricos?

Es conocida la relación entre desigualdad de ingresos y mortalidad infantil en países en desarrollo, e incluso el hecho de que los niños de países de ingresos medios con mayores tasas de desigualdad doméstica tienen menos probabilidad de recibir intervenciones sanitarias esenciales que los de países más uniformemente pobres.

 ¿Sucede lo mismo en el otro extremo de la balanza? Hace unos días UNICEF daba a conocer su nuevo estudio sobre la situación de la infancia en los países desarrollados, que bien podría haberse llamado sobre informe sobre el malestar de la infancia en medio de la abundancia. Y ello porque pese a la evidencia de los progresos, sigue habiendo datos sorprendentes, como la muy mala clasificación de países de altos ingresos como EE UU, Canadá o el Reino Unido en la tabla de mortalidad infantil, definida como la posibilidad de fallecimiento antes de los 12 meses de vida por cada 1.000 nacidos vivos.

Una interpretación espontánea de estos datos, que es la que sugiere UNICEF, es que no se trata tanto de una cuestión económica como de voluntad política: al fin y al cabo, insisten, las cifras no establecen una relación entre la riqueza nacional medida por el PIB de los países y el correspondiente grado de bienestar infantil (que además de la tasa de mortalidad infantil incluye otras dos variables).

¿Pero qué ocurre si en vez del PIB empleamos el índice de desigualdad económica interna como indicador? Eso es lo que hicieron D. Collison y sus colegas en un artículo aparecido en 2007 en la revista Journal of Public Health. Utilizando datos publicados precisamente por UNICEF entre 2003 y 2006 y que correspondían al período 2001-2004, relacionaron el nivel de desigualdad de los 21 países más ricos de la OCDE para los que disponían de datos con sus tasas de mortalidad infantil, en esta ocasión antes de los cinco años.

Los resultados fueron contundentes: existía una fuerte correlación entre el nivel de inequidad en la distribución de los ingresos dentro del país y la tasa de mortalidad infantil (<5 años). Dicha correlación persistía incluso al excluir en el análisis a EE UU, para eliminar el posible grado de distorsión del gigante norteamericano:

 

 

Es cierto que los criterios de UNICEF son diferentes (mortalidad hasta los 12 meses y lista más amplia de países) y tal vez el mismo análisis arrojara otros resultados. Ello no obsta para creer que las conclusiones de Collison y sus colegas podrían seguir siendo actuales, y que lo que de verdad amenaza la vida de los niños no es el nivel de riqueza del país sino su distribución desigual.

Pobres niños desiguales

Cuando hace ahora algo más de un año Bill Gates visitó España dijo unas cosas que hicieron fruncir el ceño a un buen número de personas, instituciones y gobiernos.  Gates argumentó delante de todo el que quisiera escucharle que la ayuda oficial al desarrollo, incluida la española, debería concentrarse en los países más pobres y abandonar progresivamente los de ingresos medios, poniendo como ejemplo de estos últimos a Perú. La razón del filántropo de Seattle para tan tajante postura es que estos países ya no necesitan dinero, sino distribuir sus propios recursos de una manera más equitativa y así reducir sus bolsas de pobreza. A los representantes oficiales del país andino no les sentó muy bien que les utilizaran como caso ilustrativo.

Sea por hacer de la necesidad virtud (menos países a ayudar pueden ser un buen ahorro para un donante en crisis) sea por convicción ideológica (se trataría de evitar lo que los economistas llamamos riesgo moral), el caso es que esa visión política la comparten cada vez más organismos que gestionan iniciativas multilaterales de salud global, entre ellas la Alianza Global por las Vacunas y la Inmunización (GAVI). En esencia, GAVI utiliza dinero del Norte (unos 1.000 millones de dólares anuales) para comprar vacunas que serán administradas a niños y niñas que viven en el Sur. Pero no en cualquier lugar del Sur, sino sólo en aquellos países que no superen un determinado PIB per cápita, actualmente fijado en 1.520 dólares anuales.

Al aplicar este corte de elegibilidad, ¿cómo quedan los niños de los países no tan pobres? Amanda Glassman se ha tomado la molestia de calcular el grado de cobertura de la vacuna más básica, la que protege frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP3), en dos grupos de países para los que disponía de datos completos: 20 de ingresos bajos y 17 de ingresos bajos-medios (Glassman excluyó aquí los de mayor tamaño, como China o Sudáfrica, se entiende que para eludir distorsiones). El resultando es llamativo: en su conjunto, los niños de los países más pobres tenían un tercio más de posibilidades de ser vacunados que los de países en el escalón justamente inmediato, un 55,37% frente a un 42,16%. Casi podría decirse que ser un niño pobre en un país pobre es menos arriesgado para la salud que serlo en un país de ingresos medios.

¿Es el PIB per cápita un buen criterio para tomar decisiones de esta trascendencia?