En la eliminación de la malaria, Melinda puede estar más cerca que Bill

Sabemos desde hace más de un siglo, cuando en 1897 se describió por primera vez su origen y su forma de transmisión, que la malaria está asociada con la pobreza. De hecho, el cúmulo de datos que sugieren una relación entre mejora de los indicadores socio-económicos y reducción de la prevalencia de esta enfermedad es cada vez mayor, hasta el punto de que algunos autores se preguntan si no sería preferible concentrarse en la mejora del bienestar de las poblaciones en riesgo antes que en métodos de prevención y tratamiento que disminuyen su efectividad conforme tanto el vector (la mosquita anófeles) como el parásito desarrollan resistencias.

Entre los factores que pueden influir en la reducción o desaparición de la malaria se ha citado la urbanización, ya que transforma el hábitat natural que requiere el anófeles para reproducirse. Un nuevo estudio, que también apunta a los cambios que conlleva un mayor desarrollo socio-económico, lo hace sin embargo en otra dirección: la de los hábitos de convivencia en el hogar.

La investigación, llevada a cabo por los fineses Larry y Lena Huldén en colaboración con el canadiense Ross McKitrick, se ha centrado en saber si existe una relación entre variables asociadas con el desarrollo socio-económico, la cultura local, las prácticas insecticidas y las condiciones ambientales, por un lado, y la persistencia o no de la malaria en determinadas áreas geográficas, por el otro. Para ello recopilaron los datos de presencia de malaria de 188 países en los que el vector, el mosquito anófeles, es endémico, y los asociaron con los niveles de ingresos, el tamaño de la unidad familiar, la densidad y la tasa de crecimiento poblacional, el grado de urbanización, la proporción de personas que se consideran musulmanas, la temperatura media y el uso intensivo de DDT para exterminar los insectos.

El análisis estadístico multivariable mostró que el factor predictivo más asociado con un menor índice de casos de malaria era un tamaño de la unidad familiar inferior a cuatro personas. ¿A qué se debe tal fenómeno? Los autores defienden la hipótesis de que una familia de menor tamaño incrementa la probabilidad de que sus componentes duerman en habitaciones separadas, lo que a su vez reduce el número de individuos a los que de noche pica la misma mosquita portadora del parásito, a la que le gusta volver al mismo lugar para seguir alimentándose después de depositar sus huevas.

La publicación del estudio ha llevado a algunos comentaristas a defender que Bill Gates olvide su obsesión por conseguir una vacuna contra la malaria y ayude más bien al desarrollo socio-económico de la población en riesgo de adquirirla. Más interesante sería quizá explorar a fondo las sinergias entre el empeño del magnate de Seattle por erradicar esta enfermedad y la labor de su mujer, Melinda, quien ha abrazado la causa de la planificación familiar como forma de mejorar el estatus de las mujeres y sus familias. En ocasiones, el camino más recto no es el más fructífero.

Suponer, asociar, demostrar

El primer pálpito que sentimos cuando los datos muestran una mejora de los indicadores de salud en países que han estado bajo el foco de la cooperación al desarrollo es: la ayuda internacional funciona. Es un impulso razonable, ya que una mayor disponibilidad de recursos puede, bien utilizada, incrementar la salud de las comunidades. De ahí la insistencia en que se mantengan o incluso multipliquen los flujos financieros hacia las naciones menos desarrolladas y en que se cumplan los compromisos asumidos por los gobiernos de naciones con altos ingresos.

Pero, ¿hasta qué punto es plausible atribuir una relación causal entre las donaciones del Norte y el crecimiento de la esperanza y la calidad de vida en el Sur? La salud responde a variables multifactoriales de las que el insumo de recursos monetarios internacionales hacia los programas sanitarios es sólo una parte. En ocasiones, la subida sostenida del PIB nacional o su distribución más igualitaria, por ejemplo, juega un papel más relevante.

Con el encomiable objetivo de determinar el impacto tangible de la ayuda internacional en la evolución epidemiológica de las tres grandes pandemias, un grupo multinacional liderado por Thyra E. de Jong ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica publicada al respecto. El trabajo ha sido patrocinado por el Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

El equipo de investigadores quería explícitamente determinar si existe una relación atributiva entre inversión por un lado y más salud por el otro, y no una mera asociación estadística entre ambos fenómenos. Es decir, no les bastaba con mostrar que los flujos de recursos han coincidido en el tiempo y el espacio con una mejora en los datos sobre las tres enfermedades, sino que era imprescindible conocer la cadena causal completa.

Sorprendentemente (o no), sus estrictos criterios de búsqueda sólo arrojaron 13 artículos correspondientes a 11 estudios llevados a cabo en África y Asia entre 2003 y 2011. Es más: de ésos, apenas dos documentaban todos los estadios de la cadena causal, desde la financiación y el despliegue de los programas hasta los resultados e impactos. Afortunadamente, en ambos análisis la relación causal era positiva.

De Jong y sus colegas insisten en que, probablemente, es verdad que más dinero fresco en forma de ayuda al desarrollo conlleva mejores indicadores de salud, pero no basta ni con suponerlo ni, desde luego, limitarse a establecer la asociación estadística entre ambos elementos: hay que demostrarlo. Y con rigor.  

Menos mosquiteras y más desarrollo

La malaria es una enfermedad infecciosa que necesita de un vector, la hembra del mosquito anófeles, para transmitirse. Tanto el insecto como el humano, la mayoría de veces un niño, deben compartir el mismo hábitat y en unas condiciones determinadas. De hecho, la progresiva urbanización de cada vez más amplias zonas del mundo parece llevar aparejado una disminución de casos, al menos en ciertas áreas consideradas endémicas hasta hace poco: si el entorno natural de la mosquita se transforma, ésta desaparece y ya no puede ejercer su función de transmisora de la enfermedad.

Pero, ¿hasta qué punto existe una relación directa entre desarrollo socio-económico y riesgo de exposición a la malaria? Al fin y al cabo, la urbanización es un signo de cambio en el modelo económico y social, y aunque suele ir aparejada con el incremento del PIB nacional, también lo está con el aumento de la desigualdad interna de los indicadores de salud.

Lucy Tusting de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) y su colegas británicos y sudaneses han rastreado los estudios disponibles sobre el particular con el fin de averiguar si el progreso socio-económico es una herramienta útil de control de la malaria. Más en concreto, quisieron determinar si el riesgo de malaria de niños entre los 0 y los 15 años de edad se relacionaba con su estatus socio-económico. De los casi 4.700 estudios revisados, 20 cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis cualitativo aunque sólo 15 disponían de los datos necesarios para ser tenidos en cuenta en el meta-análisis. Los resultados de la investigación, que ha contado con el apoyo económico de la cooperación británica, se han publicado hace un par de semanas en The Lancet.

Los autores encontraron que el cociente de probabilidad de infección por malaria era aproximadamente el doble entre los niños más pobres respecto a los menos pobres, un fenómeno que se repetía en todos los subgrupos.

La pregunta es entonces si para controlar la malaria es preferible centrar los esfuerzos en que los pequeños y sus familias mejoren sus condiciones de vida (o por lo menos que la urbanicen) antes que dedicarse a adquirir y distribuir de forma periódica grandes cantidades de mosquiteras y a medicar a los afectados, como parecen sugerir los investigadores al argüir la creciente emergencia de resistencias del patógeno frente al tratamiento y los insecticidas que impregnan las redes de protección. ¿Es una estrategia más inteligente?

¿Acabará la globalización por engullir la malaria?

A diferencia del VIH y de la tuberculosis, sus dos colegas del triunvirato de las grandes pandemias, la malaria (dejando a un lado la transmisión materno-fetal y otras menos comunes) no puede saltar de un sujeto a otro sin recurrir a un tercero en discordia. En realidad, una tercera: la hembra del mosquito anófeles. La mosquita en cuestión adquiere el patógeno al chupar sangre a una persona infectada y lo porta en su saliva durante varios días, después de los cuales lo transmite a la siguiente cuando la pica para continuar alimentándose.  

El insecto es pues un colaborador necesario sin el cual el agente que causa la malaria no podría sobrevivir y reproducirse millones de veces al día en todo el mundo. Para completar su ciclo vital la familia de mosquitos necesita, a su vez, de un hábitat determinado en el que el medio acuático juega un rol crucial.

¿Qué sucedería si dicho hábitat fuera transformándose? Andrew Tatem de la Universidad de Southampton ha liderado un grupo de investigadores británicos y estadounidenses que han estudiado la relación entre los procesos de urbanización y la prevalencia de malaria a lo largo del siglo XX, exactamente entre 1900 y 2000, y han descubierto una fuerte asociación negativa entre ambos fenómenos: a mayor grado de urbanización, mayor probabilidad de que un territorio antes plagado por la enfermedad ahora esté libre de ella. Dicha asociación negativa se confirmaba tanto respecto a países enteros como a áreas dentro de cada uno de ellos, y tanto respecto a la extensión como al ritmo de la urbanización: las zonas libres de malaria se habían desarrollado mucho más rápido que aquellas en las que persistía la pandemia.

Y aquí yace uno de los interrogantes: ¿tienen esos territorios menos malaria porque la urbanización transforma el hábitat natural del anófeles o bien los esfuerzos por eliminar el insecto han permitido un mayor y más rápido desarrollo? Tatem cree que en realidad ambos fenómenos se retroalimentan.

Teniendo sin embargo en cuenta que desde finales de 2008 más de la mitad de la población mundial ya vive en ciudades y que para 2050 el porcentaje será muy superior, se antoja que las perspectivas para los desdichados anófeles son bastante crudas.

Hasta que lleguemos a 2050 todavía queda un buen trecho durante el cual decenas de millones de personas seguirán enfermando y una parte significativa muriendo, por lo que dejar al albur de los cambios demográficos el control de la malaria cuando ya contamos con herramientas eficaces sería francamente temerario. Al contrario, saber que las tendencias de transformación geográfica coadyuvan a la eliminación de la pandemia hace que tales herramientas sean, si cabe, más coste-efectivas.