¿Ayudamos a los países o ayudamos a las personas?

En los últimos años, una buena parte de los países en vías de desarrollo están llevando a cabo un importante esfuerzo por aumentar la financiación con recursos propios de sus programas de salud: pandemias como el VIH o la tuberculosis merecen una creciente atención financiera por parte de los gobiernos locales. Pero, ¿es esto suficiente?

Amanda Glassman  y Yuna Sakuma del Centro de Desarrollo Global de los EE UU nos avisa de que los datos más recientes confirman una tendencia inalterada también de estos últimos años: que la carga de enfermedad se concentra cada vez más en los países de ingresos medios, y en especial en un populoso grupo de cinco conocido como los PINCI: Paquistán, India, Nigeria, China e Indonesia.

Una de las implicaciones de este fenómeno es que un creciente número de personas pobres se ven excluidas de las ayudas internacionales canalizadas a través de organismos multilaterales como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria o la Alianza GAVI de vacunación infantil. Esto ocurre porque los criterios de elegibilidad de dichos organismos se basan en la renta per cápita promedia del país candidato a recibir apoyo, no del número total de sus habitantes que puedan catalogarse como pobres.

Por tal razón, Glassman y Sakuma proponen que entidades como el Fondo Mundial o GAVI cambien sus políticas y tomen como punto de partida las necesidades de las personas y no, o no sólo, la de los países. Según su punto de vista un pobre debería ser merecedor de ayuda con independencia de si vive en un país que en su conjunto también lo sea o de que habite en otro cuyos ingresos medios sean más elevados.

El enfoque que proponen nuestras colegas estadounidenses plantea sin embargo varios desafíos en los planos de la responsabilidad, el impacto y la legitimidad: ¿cómo se articula la ayuda a países de ingresos medios y crecimiento económico constante de forma que sus gobiernos no se desentiendan de su cuota de responsabilidad para hacer frente a la pobreza de sus nacionales?; ¿cómo se asegura que la transferencia de recursos no ahonda más en la brecha de la desigualdad nacional?; y, no por último menos importante, ¿cómo convencemos a las atribuladas sociedades de los países donantes que es justo y conveniente utilizar sus impuestos para luchar contra la pobreza en territorios que parecen avanzar económicamente a mejor ritmo que ellas mismas?

Antes de optar por cambiar de criterio y ayudar a las poblaciones en vez de a los países, estos y otros interrogantes deberían quedar resueltos.

Suponer, asociar, demostrar

El primer pálpito que sentimos cuando los datos muestran una mejora de los indicadores de salud en países que han estado bajo el foco de la cooperación al desarrollo es: la ayuda internacional funciona. Es un impulso razonable, ya que una mayor disponibilidad de recursos puede, bien utilizada, incrementar la salud de las comunidades. De ahí la insistencia en que se mantengan o incluso multipliquen los flujos financieros hacia las naciones menos desarrolladas y en que se cumplan los compromisos asumidos por los gobiernos de naciones con altos ingresos.

Pero, ¿hasta qué punto es plausible atribuir una relación causal entre las donaciones del Norte y el crecimiento de la esperanza y la calidad de vida en el Sur? La salud responde a variables multifactoriales de las que el insumo de recursos monetarios internacionales hacia los programas sanitarios es sólo una parte. En ocasiones, la subida sostenida del PIB nacional o su distribución más igualitaria, por ejemplo, juega un papel más relevante.

Con el encomiable objetivo de determinar el impacto tangible de la ayuda internacional en la evolución epidemiológica de las tres grandes pandemias, un grupo multinacional liderado por Thyra E. de Jong ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica publicada al respecto. El trabajo ha sido patrocinado por el Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

El equipo de investigadores quería explícitamente determinar si existe una relación atributiva entre inversión por un lado y más salud por el otro, y no una mera asociación estadística entre ambos fenómenos. Es decir, no les bastaba con mostrar que los flujos de recursos han coincidido en el tiempo y el espacio con una mejora en los datos sobre las tres enfermedades, sino que era imprescindible conocer la cadena causal completa.

Sorprendentemente (o no), sus estrictos criterios de búsqueda sólo arrojaron 13 artículos correspondientes a 11 estudios llevados a cabo en África y Asia entre 2003 y 2011. Es más: de ésos, apenas dos documentaban todos los estadios de la cadena causal, desde la financiación y el despliegue de los programas hasta los resultados e impactos. Afortunadamente, en ambos análisis la relación causal era positiva.

De Jong y sus colegas insisten en que, probablemente, es verdad que más dinero fresco en forma de ayuda al desarrollo conlleva mejores indicadores de salud, pero no basta ni con suponerlo ni, desde luego, limitarse a establecer la asociación estadística entre ambos elementos: hay que demostrarlo. Y con rigor.  

Los BRICS y la tuberculosis: fregar el suelo con el grifo abierto

Las cinco naciones agrupadas bajo el acrónimo BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica) parecen estar tomándose un poco más en serio el grave problema que tienen con la tuberculosis, en especial la resistente a los tratamientos farmacológicos (TB-MDR, por sus siglas en inglés). Y no es para menos: si bien juntas congregan el 45% de todos los casos mundiales de esta pandemia, una cifra cercana al 43% de la población que representan, cuentan en total con el 60% de los 310.000 casos anuales de TB-MDR, lo que señala un serio déficit en sus políticas de prevención y tratamiento.

Frente a estos datos, los ministros de salud de los BRICS, reunidos a principios de año, reconocieron el desafío que tienen por delante y la necesidad de actuar. ¿La retórica de siempre? No, al menos en lo que se refiere al esfuerzo financiero.

Un estudio publicado en la flamante “The Lancet Global Health” por Katherine Floyd y sus colegas del Programa Mundial de Tuberculosis de la OMS muestra que la financiación de la tuberculosis ha crecido sustancialmente entre 2001 y 2011. Dicho aumento incluye también el de los recursos propios de los países más afectados. En concreto, en Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica la proporción de fondos de origen nacional sobre el total de gasto en tuberculosis alcanza ya como media el 95%, lo que supone una virtual autofinanciación. En otras palabras: los BRICS ya no requieren la ayuda de los grandes donantes para cubrir sus necesidades en TB.

¿Por qué entonces sus desproporcionados índices de tuberculosis multirresistente? Invertir dinero es imprescindible pero no suficiente. Por un lado, hacen falta acciones decididas para atajar el floreciente mercado de los medicamentos subóptimos y falsificados, una lacra que parece no tener fin. Por el otro, y esto se nos antoja aún más determinante, la tuberculosis y sus formas más difíciles de tratar tienen como caldo de cultivo el reparto desigual de la riqueza.

En efecto, estudios en Europa, EE UU y Latinoamérica señalan la estrecha relación que existe entre la desigualdad económica y la prevalencia de tuberculosis, incluso en contextos de aumento generalizado del PIB: lo mismo podría decirse de los pujantes BRICS.

La loable voluntad de dedicar más recursos a la lucha contra la tuberculosis, siempre muy bienvenidos, tendrá un efecto limitado si no viene acompañada de políticas comprehensivas dirigidas a la mitigación de sus causas sociales, empezando por la desigualdad socioeconómica. De lo contrario, seguiremos fregando el suelo con el grifo abierto. ¿Están los líderes por la labor?

El libre comercio no puede con la tuberculosis

La Organización Mundial del Comercio (OMC) defiende que “la apertura de los mercados nacionales al comercio internacional, con sus justificadas excepciones o una adecuada flexibilidad, alentará y contribuirá al desarrollo sostenible, aumentará el bienestar de las poblaciones, reducirá la pobreza y promoverá la paz y la estabilidad”, lo que no es poco.

Si el libre comercio conduce al bienestar reduciendo la pobreza, ello debería significar una disminución de las enfermedades que están asociadas a esta última, como la tuberculosis. Siguiendo la lógica del argumento, un país con una alta carga de esta enfermedad la podrá mitigar si sus niveles de pobreza descienden, lo que podría conseguir, según la OMC, abrazando políticas de libre comercio.

¿Es eso cierto? Kayvan Bozorgmehr y Miguel San Sebastián, dos investigadores de la Universidad de Umeå en Suecia, han querido averiguar si el hecho de que un país adopte el libre comercio tiene impacto sobre la incidencia de la tuberculosis. Los resultados fueron publicados la semana pasada en la revista “Health Policy & Planning”.  

Los autores del estudio tomaron los 22 países con mayor carga de tuberculosis y relacionaron la evolución de su tasa de incidencia de tuberculosis entre 1990 y 2010 con una seria de indicadores que mostraban su grado de exposición al libre comercio. Tras un análisis estadístico francamente complejo con el que quisieron controlar un buen número de variables de confusión, concluyeron que adentrarse en el proceloso mundo de la liberalización económica no mejoraba la incidencia de esa enfermedad. Es más, el único factor que pudieron asociar de manera positiva fue, curiosamente, la pertenencia a la OMC: los países miembros de esta organización tenían mayores tasas de tuberculosis que los no miembros, y un mismo país tendía a tener más tuberculosis después de su ingreso en la institución que antes.

 

Puede que el libre comercio facilite una mayor fuente de ingresos nacionales, pero parece que eso no es suficiente para hacer frente a las enfermedades asociadas con la pobreza. Al menos, no para la tuberculosis. En otra investigación publicada en 2012, George Ploubidis y sus colegas de la LSHTM estudiaron la relación entre las tasas de incidencia y prevalencia de esta enfermedad y sus determinantes socio-económicos a lo largo de la década 2000-2009 en los países que comprenden la región europea de la OMS. Sus datos concluyen que tanto la evolución del PIB como la distribución de éste entre los diferentes grupos de población condicionaban hasta el 50% de la variabilidad de la tasa de tuberculosis, lo que indica que no sólo es cuánta riqueza se genera, sino también, y con el mismo grado de importancia, cómo se reparte.